柯銘澤耳鼻喉科診所部落格

2005年11月12日民生報報導，台灣環台醫療策略聯盟協會發表「醫師健康行為與認知」調查報告，結果顯示只有三成多的醫師覺得自己很快樂。原因或許與該報導所稱的「工時超長、生活緊繃、壓力過大」有關，筆者則認為最重要的是日漸惡化的環境。

愈來愈緊張的醫病關係

醫師的壓力愈來愈大，跟醫病關係緊張很有關係。至於醫病緊張的原因，大多數人都認為這是無可避免的風潮，或是自由開放的必然。民眾要求愈來愈多，醫界就應該更自律。

筆者初任兒科醫師時，常碰到打十幾針打不上的兒童病患。家屬大多會安慰我說，醫師辛苦了，休息一下吧。我問現在的住院醫師，什麼是他們最煩惱的事情。他們說是打一針打不上，被家長責罵。最近看到一則電視報導，一位婦人靜脈注射打了幾針，出現淤青，要求診所負責。心想，世界變了，這樣也可以告上電視？那兒科醫師豈不一天到晚被告。

世界的趨勢

醫病關係愈來愈緊張，似乎是世界各國的趨勢，但有程度上的不同。一般來說，愈貧窮的國家，愈沒有這種問題。似乎有這麼一個道理：貧窮使人沒有太多慾望，也愈容易滿足；富有使人要求更多，也愈容易挑剔。

好幾年前，就聽說中國大陸的醫病關係很差，告醫師、罵醫師、打醫師的情形不會比台灣好多少。最近有位大陸婦產科資深醫師告訴我，以前她都教學生，我們是病人的朋友，應該用這種態度對待病患。沒想到她的學生立刻反駁，說老師不對，病人是我們的敵人！她頗覺不可思議，但最近的經驗，卻也讓她逐漸認同學生的看法。這是同時存在中國大陸與台灣醫界的一種代溝：資深者對於醫病關係的體認，常不如資淺者敏銳。

台灣的自我風潮

病患的高姿態，是醫病緊張的重要原因之一。這種高姿態不只表現在醫病關係，也表現在其他層面。飛機乘客罷機，似乎只出現在台灣。也有台灣旅客趕不上飛機，大鬧巴黎機場結果被抓起來。近代的台灣人習於自己仲裁，不考慮他人的感受與權利。台灣虐童事件愈來愈多，虐狗、虐貓也不少見，這是自由開放的必然嗎？

2010年6月21日教育部公布「日行一善」全國民意調查，四成七民眾認為周遭的人不太有或沒有公德心。天下雜誌於2009年7月發表的「奧客大調查」，發現奧客的特徵是年輕、居住北部、科技新貴，這些特徵符合前述愈富有要求愈多的原則。要求愈多的人是否愈快樂？答案剛好相反。2010年9月1日中國時報報導，台灣人的壓力愈來愈大，一項調查顯示四分之一受訪者都覺得容易苦惱或動怒。，

只要我喜歡症候群

2001年我受邀定期替康健雜誌寫專欄，我以「只要我喜歡症候群」描述這種自我的風潮 (收錄於個人網站：http://olddoc.tmu.edu.tw/pinging/comment/co017.htm)。我說這種疾病發作時會持續出現「只要我喜歡，沒什麼不可以」的囈語，病人只看到自身權益，看不到別人的尊嚴與權益，人與人之間的關係開始變得功利而無情。追溯這種疾病的病因，最重要的是對民主與自由概念的過度擴張。民主概念中的「服從多數，尊重少數」，被擴張成「服從我！尊重我！」；自由概念中的「以不侵犯他人的自由為範圍」，被扭曲成「以不侵犯我的自由為範圍」。

前述觀點算是自由開放主流思潮中的異端，該文發表後，我的專欄隨即被康健雜誌停掉。之後，我幾乎看不到類似批評。2010年11月15日台大舉行八十二周年校慶大會，獲頒名譽博士學位的胡佛先生致詞時批評，現今社會風氣「散亂、貪婪、虛浮、功利」，充斥放縱及民粹導向的價值觀。他又說，現在很多人認為「只要我喜歡，沒有什麼不可以」，卻不懂尊重他人，導致社會「太放縱、太民粹」，應該重拾共同的規範及道德價值。

幾年過去，我終於聽到類似的聲音。但是，台灣的陳痾已深。

醫師形象的低落

醫病關係愈來愈緊張，也與醫師形象低落有關。當醫師失去助人者的形象時，民眾眼中的醫師變成賺錢者、受雇者，甚至是作弊者、貪婪者，自然常遭到指責。筆者認為醫師形象低落的原因，跟醫界少數害群之馬固然有關，但更重要的是媒體、健保與某些基金會。

大陸醫師說，他們的新聞媒體不能批評時政，所以常常報導醫界負面新聞，導致醫界形象低落，造成醫病關係極度緊張。台灣也是這樣，醫界的負面新聞具有高度吸睛效果，媒體遂習於誇大報導，其見報率超越了其他重大犯罪新聞。健保局則可能因為一直被質疑未能有效監督，導致健保虧損，所以不停釋出健保違規的訊息，以證實已經盡力。這種邀功的作法，不但讓醫師形象日益低落，反而讓民眾更相信健保費率根本不需要調高。

誇張的新聞媒體

2005年1月的邱姓女童受虐事件，是媒體誇張報導的典型事例。當時台北市立仁愛醫院值班醫師判斷錯誤，將命在旦夕的受虐女童從台北市轉到遙遠的沙鹿，大家把女童的死亡完全歸咎於這錯誤的決定。部分醫界人士馬上參與韃伐，說年輕醫師都是草莓族，說這暴露出醫學倫理、醫德喪失的問題，說醫療品質日益低落。

這些權威的講法，讓民眾相信台灣醫師的倫理觀念愈來愈差、醫療品質則日益低落。這些批評可以得到民眾的讚賞，但也重擊了醫界、造成了誤解、加深了醫病緊張。回想筆者的學生時代，只有少數主治醫師例行巡視病人，一週查房一、二次就算認真的，但是假日都沒有主治醫師。過去紅包文化盛行，公立醫院醫師常常晚上兼差賺錢。現在主治醫師包括假日在內每天查房，沒有紅包、沒有兼差，剩下的是莫名其妙被罵得滿頭包的所謂草莓族醫師。

當時電子媒體幾乎二十四小時不停痛罵醫界，持續了三、四星期。罵一個月之後，有位記者問我：台灣的白色巨塔是不是就要倒了？真是可笑！媒體自我催眠到確認台灣醫界已經極度腐敗而即將崩壞，相信很多民眾也這樣被催眠著。

這次事件的確值得醫界檢討，但被引申為台灣醫界極度腐敗，則是媒體的不公與醫界的不幸。當時台北市市長兩度評論：「救人的人一直被追究，打人的人好像沒人理會」。這是當時新聞報導中，唯一由第三者說出的持平之論。

醫病緊張的後遺症

有次對一位醫藥記者抱怨媒體過度宣染，她承認媒體對待醫界比較嚴苛。但她說這是因為醫師與個人生死有關，當然要受更嚴格的監督。這種看法似是而非，醫師已經受到醫師法等比一般行業更嚴格的規範，濫加過度批評，並將不合理的要求與壓力加諸醫師身上，對病患權益的保障可能有害無益。

因為醫療糾紛太多，許多醫師採取防衛性醫療，願意從事重症醫療的人才也逐漸減少。一般人總認為重症醫療的式微與健保給付有關，卻未認真考慮到醫病關係緊張這個重要因素，更未找到解決之道。醫師既然與個人健康生死有關，卻過度責罵助人之人，或動不動就告上法院，是社會公義嗎？

自律的醫界

醫界面對各種指責，是不停地自律。醫師被要求每年修習醫學倫理積分，醫院被要求被不停地評鑑。好像找不到其他行業像醫師這樣，收入急速減少、費盡心力提升品質，卻被罵得愈來愈不堪。前輩驕傲地說，台灣醫師是所有行業中最自律的一群。但是，這些自律並沒有讓緊張的醫病關係得到緩和，醫療糾紛與訴訟案件仍然繼續增加，對醫師不禮貌的行為則變本加厲。

醫界的代溝

病人對醫師不禮貌、不尊重的傾向愈來愈嚴重，是大部分醫師的共同體認，但醫界前輩似無所悉。個人認為，醫界一直存在著一條嚴重的代溝。不合理的醫病互動大多發生在年輕醫師，資深醫師被不禮貌對待的機會較少。這就好像前述大陸婦產科資深醫師的經驗，她在數年後才體會學生所說的話。

筆者一直懷疑，醫界前輩並不瞭解病患日趨嚴苛的不合理態度。好幾年前，我曾經就教於一位極資深的前輩，問他有沒有覺得病患愈來愈不禮貌，那位前輩回答並沒有這種感覺。最近我聽另一位前輩說，他最近覺得病患的態度真的愈來愈不客氣。這就是醫界的代溝，病患通常對資深醫師比較客氣，所以前輩感受不到不合理的氣氛，有些甚至已經不再行醫，但他們卻是醫界的代表與政策制定者。

溝通不夠？

醫療糾紛的起因，大多被聲稱是醫師解釋不夠、醫病溝通不良。大家必須注意，醫學專業本就很難讓病患完全瞭解。例如最近一次門診，我向病童家屬解釋罹患的是肺炎。家屬則反覆詢問：是感冒嗎？不是感冒是肺炎？是發燒太久引起肺炎？是感冒引起肺炎？解釋半天，突然又冒出一個問題：「是嚴重感冒嗎？」。要將一個肺炎的診斷解釋清楚，有時就這麼困難。

此外，新聞媒體出現的負面描述，都會被不滿的病患引用。除了解釋不清楚之外，還常見沒有同理心、沒有愛心之類的指責。這些濫加指責的情形，常讓年輕「草莓族」十分苦惱。例如，兒科醫師沒有一針打上血管，家長很常見的罵法是：妳(你)沒有醫德！奇怪了，打針跟醫德有何關係？

各種醫療糾紛的常見原因，包括了家屬的內疚情緒需要投射，或摻雜了金錢賠償的因素。這些都幾乎不會出現在醫療糾紛原因的統計中，因為病家會引述媒體常見的時髦用語，來加強己方陳訴的正當性。

失衡的醫病關係

因為溝通不良被認定是糾紛的重要原因，所以加強申訴管道被認為可以減少糾紛。所有醫院都有這種申訴，而且大多會要求被申訴對象說明回覆。筆者也三不五時要寫這種「悔過書」，但很多申訴只是病方在發洩情緒。例如有人投訴，這位醫師能力不足，看病看很慢，讓他等很久；輪到看病後，卻一下子就看完了。這位病家到底是要醫師看快一點？還是看慢一點？他真正的要求是，看別人隨便看，自己則要慢慢看。

申訴還算客氣的，有些則上網指名道姓控訴醫師，將醫師所有作為描述得像牛鬼蛇神一樣。在開放的社會，大家都有發言的權利，但醫師沒有申訴的權利。不知道有沒有人檢討過，這樣的申訴有沒有減緩醫病緊張？是否會讓民眾愈來愈苛求醫師？

尋找台灣醫界的春天

2008年一項研究發現，台灣平均每三個月就有一名醫師被定罪，創下世界紀錄。在這種環境下，無怪乎大部分醫師均自覺不快樂。雖然此類事件很少見，但只要遇上一件不合理的醫療糾紛或判決，就會嚴重打擊士氣。台灣醫界的寒冬已經持續多年，希望睿智的領導者能體認醫病緊張的真正根源，否則春天將永遠不會來到。