醫療改革 人人有責 ■莊錦豪 從健康排行榜全球第二的光環，到今天被釘得滿頭包的窘境；從烏托邦的雲端，重重地摔到人人都有話說的現實世界，台灣健保「簡單上路」不過九年光景，就已步履蹣跚，像美人遲暮般，是否真應驗了沈富雄立委當年所言：「依台灣人看病的習性，必須走只保大病，不保小病，否則死路一條。」 沈立委的高見，也許有其長年在美國行醫的經驗所培養出來的洞察力和遠見。翻開美國的醫療史，可以發現美國在一九六六年七月實施Medicare及Medicaid給老人窮人保險的時候，也是「論件計酬」，而且它給醫師的申報費用比照國防部，不僅錢給得大方，而且醫療需要的設備及經常開銷也很容易請到。在這種優厚條件誘惑之下，當時就有人預測，美國政府的健保支出在兩年內會翻一番。果然，醫療費用之上漲，不僅如預期，兩年內成長一倍，而且此後年年呈現兩位數成長。亂做檢查、亂開刀、胡亂申報、吃保險的步數，一如公勞保時期或健保初期的台灣，層出不窮，逼得一九七一年尼克森總統不得不正視預付制、以論人頭計酬的ＨＭＯ（Health Maintenance Organization之簡稱，中譯健康維護組織）在美國施行的可能，並在一九七三年經國會通過試行。雖然ＨＭＯ實施初期，確有醫院為省錢而提早趕病人出院，或該做的檢查不做而損及病人，但在醫療品質漸受重視，稽核制度也更完善的九○年代，ＨＭＯ的省錢又實惠，確成許多美國大企業給員工投保的首選。但直到二○○二年，全美國仍有十五．二％的人沒有保險，有保險的人也為高昂的保險費用笑不起來。這是長期醫療使用擴張的後果。 「論件計酬，開銷必愁」，似乎中外皆然，有做就有錢，迅速落入過度使用（overuse）的泥淖中。如何讓健保脫離泥淖，走向康莊大道？ 一、分級轉診不是重點，齊一醫療品質才是當務之急。無論美國或加拿大，比起台灣，都是地廣人稀，其醫療分級，有其不得不然之時空背景。美國人在檢討其醫療問題時，鮮少觸及轉診，而是整體醫界做一考量。筆者有一親身經驗可以告訴大家，大女兒四年前在美國唸書時，一天早上，打電話回來，說她喉嚨被魚刺刺到，痛了一個晚上，我問她為什麼不掛急診看病？她說校醫第二天會幫她處理，急診須另付很貴，結果第二天校醫沒看到魚刺，又再轉介給耳鼻喉科，再隔一天才取出，痛苦三天，總算沒發生重大併發症。相同情形，若發生在台灣，會拖到第三天嗎？ 台灣曾有規模不大的三商百貨，二十年前遍佈全台各地，風光一時。不出幾年，被貨色較多而齊全的大百貨公司取代。相反的，一度不被看好的便利商店，卻應運而生，到處都是。它給我們醫界的啟示是什麼？是齊一的品質，幾乎是日夜不間斷的服務，中小醫院如果可以做到那樣，一定是醫學中心可敬的對手；也只有站在品質齊一的立足點上，談轉診才有意義，否則很可能造成民怨。最近醫策會打算改變現有醫療評鑑制度，從地區醫院到醫學中心，都放在同一品質下考量，顯然務實多了。 二、大小醫院同工就要同酬。今天地區醫院與健保局爭執的一點，是執行同樣的檢查或治療，得到的給付不一樣。對身在醫學中心的醫師，就像拿機關槍對上中小醫院醫師的步槍，就算打贏了也是勝之不武。像台灣區域或地區醫院規模的美國社區醫院（community hospital），只要醫師夠格，一樣可以執行台灣限定在醫學中心才可以做的器官移植，也沒有和大學醫院給付不同的困擾。 三、健保是全國人民集資投保醫療風險，不應被少數人濫用。有貪小便宜習性的人，以為保了不用可惜，全國只要有十分之一的人有這樣的做法，健保透支就很驚人。為鼓勵大眾節約醫療支出，應比照國外私人醫療保險，不用或少用者，隔年保費可酌減，不當或過度使用者酌增，貧窮或重症者，由政府另行補助。只有讓大眾感到痛癢並事關己身，資源才不會被浪費。 醫療改革永無止境，人人有責。今天的滿意，不保證不會造成明天的痛苦。和信醫院的宋瑞樓教授，在其傳記「醫者之路」中，提到「正確的醫療最省錢」。黃達夫院長在「用心，在對的地方」一書中，也提到「正確的醫療是最經濟的醫療」。什麼是正確又省錢的醫療，相信你、我、健保局被人當箭靶的張鴻仁副署長，都急於知道，以解健保的困境。（作者莊錦豪╱高雄長庚醫院外科部部主任） |
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